En els darrers anys, un nom poc conegut està guanyant protagonisme al món de la salut del cor: Lipoproteïna(a) o Lp(a). La lipoproteïna (a) es consolida com un biomarcador i objectiu terapèutic emergent en la prevenció cardiovascular.
La seva elevació s’associa de forma independent amb més risc de malaltia cardiovascular ateroscleròtica, fins i tot en persones amb colesterol LDL controlat. Encara que no hi ha un tractament aprovat específicament repassarem en aquest bloc quin és l’arsenal terapèutic més recent amb què comptem.
Dra. Cristina Minguito – Equip Mèdic Neolife
Qué és la Lp(a)?
La Lp(a) és una partícula complexa que circula al plasma sanguini i està composta per una lipoproteïna de baixa densitat (LDL), que conté apolipoproteïna B-100 (apoB-100), unida covalentment a una apolipoproteïna(a), que estructuralment és similar al plasminó.
La cantidad de Lp(a) en sangre está determinada principalmente por el gen LPA, que codifica la apolipoproteína(a). Este gen presenta gran variabilidad, especialmente en el número de repeticiones del dominio kringle IV tipo 2, lo que genera diferentes isoformas de Lp(a). Esta variabilidad genética explica por qué las concentraciones de Lp(a) pueden variar más de 1000 veces entre individuos y por qué los niveles son prácticamente independientes del estilo de vida.
En termes d’aterogenicitat, Lp(a) és de 5 a 6 vegades més perjudicial que les LDL (lipoproteïnes de baixa densitat), cosa que la converteix en un objectiu crucial per a la prevenció infarts, ictus i altres esdeveniments cardiovasculars.
S’estima que més del 20% de la població general té nivells elevats de Lp(a), fet que està associat causalment amb la malaltia cardiovascular ateroscleròtica i la malaltia de la vàlvula aòrtica calcificada
*Valors >180 mg/dl equivalen en risc a la hipercolesterolèmia familiar.
¿Cóm actúa la Lp(a) en el cos?
La Lp(a) penetra les parets dels vasos sanguinis i facilita l’acumulació de fosfolípids rovellats, promovent inflamació i calcificació arterial. També interfereix amb la fibrinòlisi mitjançant la inhibició competitiva del plasminogen, afavorint la trombosi.
- Inflamació: afavoreix la formació de plaques en les arteries.
- Trombosi: activa les plaquetes (interacció amb el receptor PAR-1 de les plaquetes), augmentant l’activació i agregació plaquetària, per tant, augmentant el risc de coàguls.
- Calcificació aòrtica: accelera el dany (indueix la diferenciació osteoclàstica, contribuint a l’estenosi aòrtica) a les vàlvules del cor.
- Fibrinòlisi reduïda: dificulta la dissolució natural de coàguls en competir amb el plasminogen.
¿Cóm es medeix?
El mesurament de Lp(a) no és comú en les anàlisis de sang rutinàries, però es pot fer amb una anàlisi específica. No cal estar en dejú, i es pot fer en qualsevol moment, encara que es recomana evitar fer-ho durant malalties agudes.
Important: avui dia no hi ha un únic mètode universal per mesurar-la i els resultats poden variar entre laboratoris. A més, hi ha dues maneres d’expressar-la: en mg/dL i en nmol/L, cosa que pot generar confusió.
¿Qui hauria de medir-se la Lp(a)?
Segons les guies internacionals recomanen que els pacients amb un risc intermedi, moderat o alt es mesurin els seus nivells de Lp(a) així com aquells amb:
- Enfermetat cardiovascular prematura
- Hipercolesterolemia familiar
- Antecedents familiars d enfermetat cardiovascular prematura
- Antecedents familiars de Lp(a) elevada
- Enfermetat cardiovascular recurrent malgrat el tractament mèdic óptim
- Estenosis valvular aórtica calcificada.
¿Qué fer si tinc Lp(a) alta?
Encara que encara no existeix un tractament aprovat exclusivament per reduir Lp(a), sí que existeixen estratègies clíniques recomenades
- Reduïr el colesterol LDL per sota de 70 mg/dl (o inclús < 40 mg/dl en alto riesgo).
- Controlar tots els factors de risc: pressió glucosa, tabaquisme, pes.
- Considerar inhibidors de PCSK9 (com evolocumab o alirocumab), que poden reduir Lp(a) en un 25–30% i millorar el pronòstic cardiovascular.
- Nous tractaments prometedors en investigació que podrien canviar el panorama terapèutic en pocs anys.
Tractaments en desenvolupament per reduir la Lp(a)
Actualment, no existeix un tractament aprovat específicament per les agències regulatòries (com la FDA o EMA) per a la reducció selectiva de la lipoproteïna(a), malgrat la seva associació clara amb el risc cardiovascular. Tanmateix, el creixent reconeixement del seu paper com a factor de risc independent ha motivat una intensa investigació en múltiples línies terapèutiques
1. Anticossos Monoclonals (Alirocumab i Evolocumab)
Aquests medicaments són inhibidors de PCSK9, inicialment dissenyats per reduir el colesterol LDL. S´ha observat que, a més del seu potent efecte hipolipidant (reduccions de c-LDL de fins a 60%), també aconsegueixen disminuir la Lp(a) en un 25%-30%.
- Mecanisme possible: encara que el mecanisme exacte no està completament aclarit, es creu que podria ser degut a un augment de l’expressió del receptor LDL al fetge, que també eliminaria partícules que contenen Lp(a), o una reducció indirecta de la seva producció.
- Evidència: en estudis com FOURIER i ODYSSEY OUTCOMES, aquesta reducció es va associar amb una disminució d’esdeveniments cardiovasculars, especialment en pacients amb Lp(a) elevada.
2. Interferència d’ ARN (siRNA)
La interferència per ARN és una tecnologia avançada que utilitza petites molècules d’ARN interferent (siRNA) per silenciar l’expressió de gens específics. En aquest cas, l’ARN del gen LPA que codifica l’apolipoproteïna(a).
- Fàrmacs en estudi: Olpasiran, Zerlasiran, Lepodisiran.
- Reducció de Lp(a): fins un 97%, el que representa el major efecte conegut fins la data.
- Administració: S’ administren per vía subcutánea, generalment de forma trimestral, el que facilita la adherència.
- Avantatge: Alta eficàcia, pocs efectes adversos fins ara, i potencial de reduir significativament esdeveniments cardiovasculars (tot i que els resultats finals encara estan en fase de recerca).
- Assajos clínics: OCEAN(a)-Outcomes (olpasiran), ACCLAIM-Lp(a) (lepodisiran).
3. Oligonucleótidos Antisentido (Pelacarsen)
Pelacarsen (anteriorment conegut com TQJ230) és un oligonucleòtid antisentit que s’uneix a l’ARN missatger de l’apolipoproteïna(a) al fetge, bloquejant-ne la traducció i reduint així la síntesi de Lp(a).
- Reducció: aproximadament 80% de los nivells plasmàtics de Lp(a).
- Administració: subcutànea, de forma mensual.
- Assaig clínic principal: Lp(a)-HORIZON, actualment en fase 3, cerca demostrar la seva eficàcia en la reducció d’esdeveniments cardiovasculars com a infart o ictus.
- Ventaja: reducció profunda i sostinguda de Lp(a), amb resultats preliminare prometedors.
4. Petites Mol·lècules Orals (Muvalaplin)
Muvalaplin representa una nova classe terapèutica: petites molècules orals capaces d’interrompre la unió entre apo(a) i apoB100, un pas clau en la formació de la partícula Lp(a).
- Mecanisme: en impedir l’acoblament de Lp(a), evita la seva formació sense afectar altres lipoproteïnes.
- Reducció estimada: fins un 65% en estudis de fase 1.
- Avantatge clínic: administració oral diària, cosa que millora la comoditat i l’adherència del pacient.
- Estat actual: en desenvolupament clínic primerenc (fase 1-2).
5. Edició genètica (CRISPR/Cas9)
L’edició genètica mitjançant CRISPR/Cas9 representa una cura definitiva potencial. S’ha utilitzat amb èxit en models preclínics per editar el gen LPA, responsable de la producció d’apolipoproteïna(a), cosa que ha resultat en reduccions de més del 90% dels nivells de Lp(a).
- Estat actual: en fase preclínica, amb proves en animals i cultius cel·lulars.
- Avantatge futur: solució única, de per vida, amb una sola intervenció.
- Desafiaments: seguretat, eficàcia sostinguda i qüestions ètiques relacionades amb l’edició genètica en humans.
Terapies emergents contra la Lp(a)
En resum:
La lipoproteïna(a) es consolida com un biomarcador i objectiu terapèutic emergent en la prevenció cardiovascular. La seva elevació s’associa de forma independent amb més risc de malaltia cardiovascular ateroscleròtica, fins i tot en persones amb colesterol LDL controlat. Encara que actualment no hi ha tractaments específics aprovats per a la seva reducció, l’avenç de noves teràpies dirigides —com els siRNA, oligonucleòtids antisentit i anticossos monoclonals— ofereix perspectives molt prometedores. Paral·lelament, la identificació precoç de nivells elevats de Lp(a) mitjançant cribratge pot permetre una millor estratificació del risc, optimització del tractament d’altres factors modificables i detecció d’individus candidats a estudis clínics. La integració rutinària del seu mesurament a la pràctica clínica i l’enfocament preventiu personalitzat podrien canviar de manera substancial el paradigma en el maneig del risc cardiovascular en els propers anys.
BIBLIOGRAFIA
(1) Greco A, Finocchiaro S, Spagnolo M, Faro DC, Mauro MS, Raffo C, et al.
(2) Lipoprotein(a) as a pharmacological target: Premises, promises, and prospects.
(3) Circulation. 2025 Feb 11;151(6):400–415.